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    • 08 JUIN 16
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    Cas clinique Numéro 1

    Cas clinique Numéro 1

     

    C., jument de trois ans vivant au pré, est retrouvée un matin avec une plaie très délabrante sur le canon du postérieur gauche. Le vétérinaire traitant constate à son arrivée que, par chance, aucune articulation ne semble atteinte et décide de la référer à la clinique.

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    A gauche: photo prise par le vétérinaire de terrain lors de son arrivée sur place.La jument avait déjà été montée dans un transport avec d’autres chevaux

    A droite: photo prise lors de l’arrivée de la jument à la clinique

     

    De toute évidence, les tendons extenseurs sont sectionnés et l’os est à nu

     

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    Photo de la plaie lors de l’arrivée à la clinique après lavage abondant: Notez le tendon sectionné, blanc, bien visible sur les photos du milieu et de droite. Des contusions osseuses étaient visibles à l’oeil nu (zone rose foncée sur l’os).

    La plaie a plus de douze heures et un œdème très important s’est formé en partie déclive. Le lambeau de peau qui pend est bien trop épais et oedématié pour être suturé. Des radiographies sont aussi réalisées afin d’écarter la présence d’un trait de fracture qui fragiliserait l’os. Malgré un grand nettoyage, des corps étrangers restent bien souvent inclus dans les chairs. Un bandage compressif wet to dry  à base de sérum physiologique hypertonique et d’agent antiseptique est mis en place. Il a pour but de protéger la plaie, la nettoyer via un effet osmotique et de diminuer l’œdème. Il sera changé le lendemain et la plaie sera réévaluée. C. est aussi mise sous traitement anti-inflammatoires et antibiotiques à large spectre. En dépit de cette lésion très impressionnante, C. semble ne pas montrer trop de signes de douleur et, avec le bandage compressif, arrive à se déplacer de manière convenable.  Au retrait du bandage, le lendemain, la plaie est déjà plus propre mais l’œdème est encore bien présent. Une échographie est réalisée afin d’écarter une contamination des gaines tendineuses contenant les tendons fléchisseurs.

     

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    Photos prises au retrait du premier bandage: La plaie est à présent plus propre mais l’œdème encore bien présent.

     

    Un nouveau bandage hyper osmotique est mis en place. Il sera changé 24 heures plus tard. Afin de ne pas mettre l’os plus à nu, la plaie n’est pas d’avantage parée ce jour là. Le lendemain, le bandage est à nouveau changé. L’œdème ayant suffisamment régressé, un point de tension peut être réalisé. Il permet de recouvrir avec le lambeau de peau qui pend une bonne partie de l’os à nu afin de le protéger. Cette partie ayant perdu une bonne partie de sa vascularisation, nous nous attendions à ce qu’elle finisse par se nécroser. La suite allait nous prouver le contraire…

     

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    Photo de gauche: Plaie après le retrait du bandage

    Photo du milieu: Vue médiale après la pose du point de tension

    Photo de droite: Vue de face après la pose du point de tension, l’os est recouvert par la peau afin de le protéger.

     

    Des anesthésies locales ont été réalisées afin de pouvoir parer la plaie et de poser le point.

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    Photo de gauche : Plaie avant parage. Le tendon a des parties verdâtres nécrosées tout comme les bords de plaie.

    Photo de droite : Plaie après parage et pose du point de tension. Le fait de faire saigner les bords de plaies prouve qu’il s’agit de tissu bien vascularisé propice à la cicatrisation.

     

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    Photo de gauche: Pansement VAC. Deux tuyaux d’aspirations sont nécessaires car deux mousses ont du être posées pour couvrir toute la plaie.

    Photo du milieu:  C. au box et reliée à la machine à aspiration continue

    Photo de droite:  Absence de fuite. Le bandage est étanche!

     

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    1ere Photo: Vue médiale de la plaie; elle permet d’apprécier l’importante diminution de l’oedème
    2nd Photo: Vue dorso médiale de la plaie. Le lambeau s’est déjà rétracté mais continue de
    protéger l’os. Un tissu de granulation sain est déjà apparu sur toute la surface libre.

    3eme Photo: Vues latérales de la plaie. Lors du retrait du bandage, les saignements sont immédiats prouvant que nous sommes directement en contact avec du tissu bien vascularisé. Le tendon présente de nouvelles zones de nécrose qui seront enlevées avant la pose du bandage.

     

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    Photo gauche: Double mousse mise en place pour couvrir la plaie

    Photo de droite: Sécrétions abondantes récupérées dans le réservoir ; presque un litre en 5 jours. Ces sécrétions qui forcent à changer très régulièrement les bandages secs ont aussi un effet retardant sur la cicatrisation et sont une véritable cuve de fermentation pour les agents infectieux. La VAC permet de les éliminer de manière continue via la pression négative de – 100 mmHg.

    Le bandage étant en place et bien supporté par la jument, les antibiotiques sont arrêtés dès le lendemain.  Nous attendons 5 jours avant de retirer le bandage VAC et d’évaluer l’évolution de la plaie. Ce délai est un bon compromis pour obtenir des résultats satisfaisants en minimisant le coût final

     

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    Photo 1: Le point a lâché suite à la rétraction des tissus mais le lambeau s’est recollé et du tissu de granulation est présent sur toute la surface médiale de la plaie.

    Photo 2: Vue de face de la plaie après retrait du point.
    Photo 3: Vue latérale de la plaie. L’os n’est pas complètement
    recouvert mais le tissu de granulation a gagné du terrain
    Photo 4: vue d’ensemble de la plaie après lavage et retrait du
    point de tension.

    Nous sommes donc à 19 jours après l’accident et la jument n’a reçu aucun antibiotique ni anti-inflammatoire passées les 72 premières heures en clinique.

     

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    Photo de gauche: la plaie est complètement comblée dans sa partie médiale par un tissu de
    granulation sain et non exubérant.
    Photo du milieu: La partie dorsale est elle aussi comblée par du tissu cicatriciel. Le lambeau
    semble être à présent complètement adhérent et revascularisé.
    Photo de droite: La partie latérale n’est pas encore complètement comblée. De l’os est encore
    visible sur une surface d’environ deux centimètres carrés.

    Afin de laisser reposer la jument pendant 24 heures, un pansement sec simple est réalisé et la jument laissée sans attache dans son box pour qu’elle puisse se coucher. En effet, lorsque la VAC est en place, le cheval doit être attaché à deux longes pour limiter ses mouvements. Les chevaux n’ayant pas la nécessité de se coucher pour se reposer grâce à leur appareil réciproque qui permet le blocage des rotules, la station debout passive même pendant de longues périodes n’est pas un obstacle insurmontable pour eux. La VAC est reposée le lendemain. Sept jours plus tard, jour du départ, la VAC est enlevée. Nous vous laissons découvrir le résultat !

    tissu-cicatricielcicatricecicatrice

     

    Photos ci dessus: La plaie est complètement comblée par un tissu cicatriciel sain et non exubérant après seulement 28 jours sous VAC thérapie.Il ne manque plus qu’à la peau de repousser pour recouvrir la plaie. C. est sortie de la clinique sous antibiothérapie car les dernières radiographies montraient une légère réaction périostée et, sans l’environnement de la VAC, nous avons craint un développement bactérien en profondeur. Des changements de bandage sont prévus tous les 3/4 jours dans un premier temps afin de protéger la plaie encore à vif.  A ce jour, plusieurs mois après sa sortie de clinique, C. se porte bien. Elle se déplace facilement sans bandage. Les chevaux ont une bonne tolérance à la section complète des extenseurs, ce qui n’est absolument pas le cas des fléchisseurs, et compensent cette perte par différents mécanismes.

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    Photos de gauche: Un mois après sa sortie de clinique. La peau n’a pas encore complètement colonisé la surface de la plaie. La réactioninflammatoire s’est propagée jusqu’en haut du membre. Il n’y a pas eu d’infection

    Photo du milieu: 6 semaines après sa sortie

    Photo de droite: 8 semaines après sa sortie soient trois mois après son accident.

    La plaie finit de cicatriser petit à petit sans que cela ne gène la jument. Selon notre estimation, il aurait fallut entre six et dix mois de bandages simples avec traitements antibiotiques et antiinflammatoires pour atteindre le résultat obtenu après seulement 28 jours de VAC.

    En conclusion :
    La VAC thérapie nous a permis de traiter une plaie complexe et très délabrante en gagnant énormément de temps par rapport à une thérapie plus classique. Notre patiente s’est rapidement trouvée dans des conditions et un environnement bien moins douloureux et à risque d’infection que si elle n’avait pas bénéficié de ce type de bandage. Le fait de ne pas employer d’antibiotique est aussi une grande avancée dans le domaine vétérinaire ou leur usage doit se faire de plus en plus parcimonieusement. L’environnement favorable créé par le bandage sous vide a favorisé une croissance harmonieuse et rapide du tissu de granulation en contrôlant l’inflammation et la prolifération bactérienne générées par ce type de plaies en temps normal. Appliquer la VAC a autorisé un retour précoce aux écuries ou les soins ont pu être continués dans des conditions optimales. Il aurait été intéressant de pouvoir poursuivre plus longtemps le traitement afin de voir si l’épithélilisation aurait aussi pu être accélérée par ce procédé, gagnant d’avantage de temps pour une cicatrisation complète et définitive. Le coup de ce traitement est important, environ 2000 euros pour 15 jours lorsqu’aucune complication ne se présente. Cependant, selon nos estimations, il revient au final moins cher que par des méthodes plus classiques qui s’étendent sur une période bien plus importantes et le bien être de l’animal s’en trouve très nettement amélioré.

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