HERNIE INGUINALE DIRECTE
PRÉSENTATION DU CAS
Anamnèse et motif de consultation
Photo 1 : gonflement scrotal clairement identifiable à droite
Cheval entier Selle Français de 7 ans référé à la clinique de Dammarie pour une hernie inguinale droite apparue deux heures auparavant. À l’admission le cheval est agité et en sueur. Les muqueuses sont roses et humides, le temps de recoloration capillaire est dans les normes. La fréquence cardiaque est de 72 bpm. Les bruits digestifs sont présents à droite et absents dans les deux quadrants d’auscultation de gauche. Il n’y a pas de reflux. Le testicule droit est anormalement gros (photo 1) et est non douloureux.
Image 1 : image échographique du scrotum montrant une anse digestive (à droite) à côté du testicule droit (à gauche)
Examens complémentaires
L’échographie du scrotum révèle la présence d’une anse digestive à coté du testicule droit (image 1) et permet de diagnostiquer une hernie inguinale.
Numération formule sanguine à l’admission
Les analyses hémato-biochimiques révèlent une légère déshydratation (ht=44%) et une leucocytose neutrophilique (GB=12.3*10^3/mm3). Le taux de lactates sur sang veineux est à 1,9 mmol/l.
Traitement
Un traitement chirurgical est mis en place immédiatement. Les propriétaires ont fait part à cette occasion de leur volonté de faire castrer le cheval.
Chirurgie
Photo 2 : visualisation de l’anse intestinale herniée à côté du testicule après incision du scrotum.
Le cheval reçoit en pré-opératoire des anti-inflammatoires (flunixine meglumine 1.1 mg/kg) et antibiotiques (pénicilline sodique 20 000UI/kg).
Prémédication à la détomidine.
Induction diazépam – kétamine et relais gazeux à l’isoflurane.
Le cheval est placé en décubitus dorsal. Dans cette position, l’anse intestinale herniée est mobile et directement visible à travers le scrotum. Cet élément fait suspecter une hernie inguinale directe. Une incision cutanée crânialement au scrotum permet de visualiser l’anse intestinale herniée. Cette anse présente tous les critères de viabilité : couleur rose et bonne motilité (photo 2). Une remise en place manuelle est réalisée.
DISCUSSION
Schéma 1 : vue latérale du canal inguinal normal, du testicule droit et du scrotum
La hernie inguinale est la protrusion d’un viscère abdominal, généralement une partie d’intestin grêle, au niveau du canal inguinal ou de la cavité scrotale (schéma 1).
Il existe 2 types d’hernie inguinale : la hernie inguinale directe et la hernie inguinale indirecte.
Schéma 2 : hernie inguinale indirecte chez le cheval : l’anse intestinale passe à travers l’anneau vaginal (Gluntz, 2007)
Dans le cas de la hernie inguinale indirecte, les viscères s’immiscent dans la cavité vaginale en passant au travers de l’anneau vaginal. La tunique vaginale forme alors le sac herniaire et les viscères viennent s’accoler au testicule et à l’épidydyme (schéma 2).
Dans la très grande majorité, ce sont des hernies étranglées irréductibles et chirurgicales. Une intervention rapide en clinique est prépondérante pour la réussite du traitement (Bussy, 2008). Depuis une dizaine d’années, les chirurgiens essaient de réduire ce type de hernie par massage externe du scrotum, le cheval étant placé en décubitus dorsal (Auer, 2012).
Schéma 3 : hernie inguinale directe chez le cheval : l’anse intestinale passe à travers une brèche du péritoine et ne concerne pas la vaginale (Gluntz, 2007)
Dans le cas de la hernie inguinale directe, l’anse intestinale s’hernie dans la région inguinale scrotale, hors de la cavité vaginale. Fréquente chez l’homme, ce type de hernie reste rare chez le cheval et n’est pas toujours chirurgicale. Chez l’homme le fascia transverse se fragilise et fait protrusion avec le péritoine dans le canal inguinal, hors de la tunique vaginale. Un vrai sac herniaire est en place contrairement à l’étalon où les anses d’intestin herniées ne sont pas entourées de péritoine ou de tunique vaginale. Elle fait donc suite chez l’étalon à une déchirure d’une structure entourant la cavité vaginale ou abdominale (schéma 3). Cette déchirure est localisée soit dans le péritoine et le fascia transverse couvrant l’anneau inguinal interne, soit dans la tunique vaginale à hauteur de l’anneau inguinal externe, plus fréquente chez le poulain (Van Der Velden, 1988). Les hernies congénitales du poulain se résolvent pour la plupart spontanément dans les 12 premiers mois. Les hernies inguinales directes sont plus fréquentes chez le poulain que chez l’adulte, et elles peuvent impliquer chez l’adulte de plus longs segments que pour une hernie indirecte.
LA HERNIE INGUINALE DIRECTE
Etiologie
Dans la plupart des cas, les hernies inguinales (directes ou indirectes) sont associées à l’exercice (en particulier saut d’obstacle), une saillie, ou à un traumatisme.
Signes cliniques
La plupart des chevaux présentés pour des hernies directes montrent peu de signes d’inconfort. Néanmoins le cheval présenté à la clinique de Dammarie s’est montré très agité. Le testicule n’était ni induré ni froid contrairement aux hernies inguinales indirectes (compression vasculaire limitée). L’intensité des signes cliniques dépend également de la durée d’évolution de l’affection. Les hernies inguinales directes peuvent être très insidieuses (Vasey JR, 1981).
Le diagnostic de hernie inguinale est rapidement établi face à un gonflement scrotal. Dans le cas d’une hernie inguinale directe, l’anse d’intestin herniée peut être palpée directement à travers le scrotum et reconnue grâce à son péristaltisme mais ce n’est pas toujours le cas.
Diagnostic
Hormis le diagnostic clinique, l’échographie apporte une aide précieuse. Les anses d’intestin sont facilement identifiables et le testicule du côté affecté peut avoir une échogénicité augmentée avec présence d’hydrocèle. L’échographie permet en plus d’évaluer la viabilité de l’anse herniée en se basant sur le péristaltisme et l’épaisseur de la paroi intestinale (Turner RM, 1998).
Traitement
Si la hernie directe est prise en charge rapidement, elle peut régresser spontanément. Elle peut éventuellement être corrigée après avoir appliqué une légère traction sur l’intestin par voie transrectale (manipulation que nous ne préconisons pas), cheval debout, avec ou sans massage externe du scrotum. De façon plus commune, le cheval est anesthésié et placé en décubitus dorsal. Un massage externe du scrotum seul peut parfois suffire pour refouler l’intestin dans la cavité abdominale. Cette manipulation peut être guidée par laparoscopie, permettant d’évaluer la viabilité de l’intestin (Auer, 2012). En cas d’échec du massage, et lorsqu’il s’agit d’une hernie inguinale indirecte, afin d’éviter les récidives et lorsque les gens souhaitent conserver leur cheval entier, une herniorraphie inguinale par laparoscopie peut être réalisée une semaine après. Dans le cas d’une hernie directe, les sources ne documentent pas la conduite à tenir (fermeture de la brèche herniaire) mais on peut aisément penser que cette brèche se ferme progressivement suite à la réduction de la hernie. En cas d’échec, une intervention chirurgicale est nécessaire (Auer J, 2012).
Dans notre cas, la douleur exprimée par le cheval associée à la volonté des propriétaires de castrer celui-ci nous ont dirigé vers le choix d’une intervention chirurgicale en urgence.
Conclusion
Chez le cheval, la hernie inguinale directe est la moins fréquente. Il existe peu de publications sur ce cas, et une seule publication rapporte le cas d’une hernie inguinale à la fois directe et indirecte (Vasey JR, 1981). C’est aussi la hernie la moins grave puisque les structures ne passent pas par l’anneau vaginal, le risque de nécrose est donc minime et l’intervention chirurgicale n’est pas toujours nécessaire.
Bibliographie :
Auer J, Stick JA. Equine surgery. Small intestine. Elsevier 4e ed, Missouri, 2012. 36, p 435-436
Bussy C. Les hernies inguinales en clinique chez le cheval. Le nouveau praticien vétérinaire équine, janvier/mars 2008 – 183 p.55
Gluntz X., Gogny M. Les coliques du cheval. Les éditions du Point Vétérinaire. 2007 – 255p (207-209)
Van Der Velden : Ruptured inguinal hernia in new-born colt foals : a review of 14 cases. Equine Veterinary Journal, 1988; 20 : 178-181
Vasey JR: Simultaneous presence of a direct and an indirect inguinal hernia in a stallion. Australian Veterinary Journal 57:418, 1981
Turner RM. Ultrasonography of the genital tract of the stallion. In : REEF VB, Equine diagnostic ultrasound. Philadelphia : Saunders, 1998. 10, p 462-463